Author: mkoziskova
Last saved by: Nebáznivý Aleš
Company: Hewlett-Packard Company

Městský obvod  Ústí nad Labem – město 

Úřad městského obvodu  Ústí nad Labem – město 
Odbor  správy obecního majetku 
Velká  Hradební  8A
401 18  Ústí  nad Labem 
epodatelna@ul-mesto.cz 
tel. 475272339
                        
                            ŽÁDOST  O   ZŘÍZENÍ   SLUŽEBNOSTI

Žadatel |
Adresa |
Datum  narození nebo  IČ | | Telefon | | E-mail |
Druh služebnosti |
Název stavby |

Dotčené pozemky:

Katastrální území | Pozemková  parcela  číslo | Výměra služebnosti

PŘÍLOHY:
A)  pro smlouvu o smlouvě budoucí na služebnost:
- situační snímek se zákresem trasy služebnosti 

B)  pro smlouvu o služebnosti:
- geometrický plán s  vyznačením  služebnosti
- znalecký posudek  (pouze u služebnosti cesty, stezky, průhonu)

PROHLÁŠENÍ   ŽADATELE:
Prohlašuji , že shora uvedené údaje jsou správné a úplné a jsem si vědom/a/ následků, které by mě postihly v případě, že bych uvedl/a/  věci nepravdivé, případně  některé údaje zamlčel/a/.

Prohlašuji, že nemám vůči Městu Ústí nad Labem  žádné neuhrazené závazky ani nedoplatky. 

Informace o  zpracování  osobních údajů
Správce  osobních údajů zpracovává tyto údaje žadatele a případně manžela/ky, (jméno, příjmení,  titul, datum narození, telefon,  rod. stav, bydliště za účelem vyřízení žádosti o zřízení služebnosti.
Tyto údaje správce předává jen za účelem vyřízení žádosti a to např. , právnímu zástupci, na katastr nemovitosti atp. Osobní údaje se zpracovávají jen po dobu nezbytně nutnou k vyřízení žádosti. Na správce je možné se k uplatnění práv v oblasti osobních údajů obracet, emailem nebo osobně. Výše 

uvedenými způsoby je možné se v relevantních případech na správce obracet za účelem uplatnění práva na přístup k osobním údajům, jejich opravu nebo výmaz, popřípadě omezení zpracování, vznést námitku proti zpracování, jakož i při uplatnění práva na přenositelnost údajů  a dalších práv podle obecného nařízení o ochraně osobních údajů.

v | dne

Podpis(y) žadatele(ů) :